Частичная ампутация стопы

Ампутация по Шопару — особенности, реабилитация и протезирование стопы

Что сохраняется после операции, почему меняется биомеханика и какой протез помогает вернуть перекат

Ампутация по Шопару — это один из вариантов частичной ампутации стопы, при котором удаляется её передний отдел, но сохраняются пяточная кость, таранная кость, пятка и голеностопный сустав.

Главное преимущество такого уровня ампутации — возможность сохранить максимально возможную длину конечности и опорную функцию пятки. Однако после операции существенно меняется биомеханика стопы: исчезает её передний рычаг, нарушается мышечный баланс и возрастает риск формирования эквинусной или эквиноварусной деформации.

Поэтому успешное восстановление после ампутации по Шопару зависит не только от заживления раны. Большое значение имеют правильная хирургическая тактика, профилактика контрактур, лечебная физкультура, работа с культёй и индивидуально подобранный протез стопы.

Что такое ампутация по Шопару

Ампутация по Шопару — это вычленение стопы на уровне поперечного сустава предплюсны.

Этот сустав образован двумя анатомическими сочленениями:

  • таранно-ладьевидным;
  • пяточно-кубовидным.

Во время классической ампутации по Шопару удаляется передняя часть стопы, включая плюсневые кости и более передние кости предплюсны.

При этом сохраняются:

  • пяточная кость;
  • таранная кость;
  • пяточная область;
  • голеностопный сустав;
  • часть естественной опорной поверхности конечности.

То есть нога после такой операции остаётся значительно длиннее, чем после ампутации голени.

Ампутация по Шопару относится к частичным ампутациям стопы.

Где проходит линия ампутации по Шопару

Линия вычленения проходит через так называемый сустав Шопара — поперечный сустав предплюсны.

Если представить стопу условно разделённой на задний и передний отделы, после операции сохраняется задняя часть стопы вместе с пяткой.

Удаляются структуры, расположенные спереди от таранной и пяточной костей.

Это принципиально отличает ампутацию по Шопару от более высоких уровней, например ампутации голени.

Что остаётся после ампутации по Шопару

После операции у человека сохраняются:

  • таранная кость;
  • пяточная кость;
  • голеностопный сустав;
  • пятка и пяточная жировая подушка;
  • значительная часть длины конечности.

Сохранение пятки имеет большое функциональное значение, поскольку она является естественной опорной зоной.

В ряде случаев человек после полного восстановления может стоять или передвигаться на небольшие расстояния без полноценного протеза, хотя качество походки при этом обычно существенно отличается от нормальной.

Систематический обзор результатов ампутаций Шопара и Лисфранка показывает, что сохранение такого уровня может обеспечивать функциональную остаточную конечность и у части пациентов позволяет ходить без протеза на короткие расстояния.

Почему стараются сохранить стопу на уровне Шопара

Если состояние тканей и кровоснабжения позволяет выполнить частичную ампутацию вместо более высокой, это может иметь ряд преимуществ.

Сохраняется длина конечности

Чем больше собственной конечности удаётся сохранить, тем больше естественных анатомических структур остаётся у человека.

При ампутации по Шопару сохраняется практически вся длина голени.

Сохраняется голеностопный сустав

Это одно из принципиальных отличий от ампутации на уровне голени.

Хотя функция голеностопного сустава после операции изменяется, сам сустав остаётся.

Сохраняется пятка

При благоприятном состоянии тканей пятка продолжает выполнять опорную функцию.

Может сохраняться возможность короткой опоры без протеза

Это может быть удобно в бытовых ситуациях, например при пересаживании с кровати или передвижении на небольшое расстояние.

Но возможность безопасно ходить без протеза определяется индивидуально.

В каких случаях выполняют ампутацию по Шопару

Причины частичной ампутации стопы могут быть различными.

Операция может рассматриваться при:

  • тяжёлой травме стопы;
  • размозжении передней части стопы;
  • необратимом повреждении тканей;
  • тяжёлой инфекции;
  • остеомиелите;
  • некрозе тканей;
  • нарушении кровоснабжения;
  • осложнениях диабетической стопы;
  • опухолевых поражениях;
  • последствиях минно-взрывной травмы;
  • огнестрельных ранениях;
  • обморожениях.

Решение об уровне ампутации хирург принимает индивидуально.

Главная задача — удалить нежизнеспособные ткани и одновременно, если это безопасно, сохранить максимально функциональный уровень конечности.

Чем ампутация по Шопару отличается от ампутации по Лисфранку

Эти операции часто путают, поскольку обе относятся к частичным ампутациям стопы.

Однако уровень удаления различается.

Ампутация по Лисфранку

Выполняется на уровне предплюсне-плюсневых суставов.

После неё сохраняется больше стопы.

Ампутация по Шопару

Выполняется выше — через поперечный сустав предплюсны.

Сохраняются преимущественно таранная и пяточная кости.

Поэтому после ампутации по Шопару передний рычаг стопы значительно короче, а проблема мышечного дисбаланса обычно выражена сильнее.

Главная особенность ампутации по Шопару — изменение биомеханики

Чтобы понять особенности реабилитации, необходимо понимать, что происходит после удаления передней части стопы.

Во время нормальной ходьбы стопа выполняет несколько задач:

  • принимает нагрузку при контакте с поверхностью;
  • стабилизирует тело;
  • перекатывается с пятки на носок;
  • создаёт рычаг для отталкивания;
  • помогает переносить тело вперёд.

После ампутации по Шопару большая часть переднего рычага стопы исчезает.

Человек по-прежнему может опираться на пятку, но полноценного естественного переката через переднюю часть стопы уже нет.

Именно поэтому при ходьбе особенно важен правильно подобранный протез или протезно-ортопедическая конструкция.

Почему после ампутации по Шопару может возникнуть эквинусная деформация

Одна из наиболее известных проблем этого уровня ампутации — эквинусная деформация.

Эквинус означает положение, при котором стопа чрезмерно направлена вниз — в подошвенное сгибание.

Причина связана с изменением мышечного баланса.

После удаления передней части стопы часть мышц и сухожилий, которые раньше обеспечивали её подъём и стабилизацию, теряет нормальную точку прикрепления или механическое преимущество.

При этом ахиллово сухожилие продолжает тянуть задний отдел стопы.

В результате сила подошвенного сгибания может начать преобладать.

Со временем это способно привести к тому, что остаточная часть стопы фиксируется в положении подошвенного сгибания.

Эквинусная и эквиноварусная деформация относятся к наиболее известным функциональным проблемам после классической ампутации по Шопару.

Что такое эквиноварусная деформация

Иногда стопа не только опускается вниз, но и поворачивается внутрь.

Такое положение называется эквиноварусным.

Оно может привести к неправильному распределению нагрузки.

Вместо равномерной опоры давление начинает концентрироваться на отдельных участках культи.

Это повышает риск:

  • боли;
  • натёртостей;
  • образования мозолей;
  • повреждения кожи;
  • перегрузки края культи;
  • проблем с подбором протеза;
  • нарушения походки.

Поэтому профилактика деформации является одной из важнейших задач после операции.

Как хирурги могут снижать риск деформации

Современная ампутация по Шопару не всегда ограничивается только удалением повреждённой части стопы.

В зависимости от клинической ситуации хирург может выполнять дополнительные вмешательства для восстановления мышечного баланса.

Например, могут рассматриваться:

  • удлинение ахиллова сухожилия;
  • перенос сухожилий;
  • стабилизация заднего отдела стопы;
  • другие варианты балансировки мышечных сил.

В опубликованных клинических наблюдениях использование удлинения ахиллова сухожилия и переноса сухожилий позволяло сохранить более нейтральное положение остаточной стопы и избежать выраженной эквинусной или варусной деформации.

Конкретный вариант хирургической коррекции определяет ортопед-травматолог.

Как выглядит культя после ампутации по Шопару

Культя по Шопару значительно отличается от культи голени.

Фактически это укороченная остаточная стопа с сохранённой пяткой и голеностопным суставом.

После полного заживления специалист оценивает:

  • длину остаточной стопы;
  • положение пятки;
  • состояние кожи;
  • состояние послеоперационного рубца;
  • наличие костных выступов;
  • чувствительность;
  • объём движений голеностопного сустава;
  • наличие эквинуса;
  • наличие варуса;
  • способность переносить нагрузку;
  • состояние мягких тканей.

Особое значение имеет подошвенная кожа, поскольку она участвует в опоре.

Заживление после ампутации по Шопару

Сроки восстановления нельзя определить одной цифрой для всех пациентов.

Они зависят от:

  • причины ампутации;
  • характера травмы;
  • состояния сосудов;
  • наличия инфекции;
  • сахарного диабета;
  • состояния мягких тканей;
  • качества кровоснабжения;
  • объёма хирургического вмешательства;
  • сопутствующих заболеваний.

При травматических ампутациях восстановление может проходить совершенно иначе, чем при операции, выполненной из-за сосудистой недостаточности или диабетической инфекции.

Поэтому нагрузка на конечность увеличивается только по разрешению лечащей команды.

Проблемы с заживлением

Частичные ампутации стопы позволяют сохранить большую длину конечности, однако требуют хорошего состояния оставшихся тканей.

Возможны:

  • замедленное заживление раны;
  • расхождение краёв;
  • некроз;
  • инфекция;
  • необходимость повторной хирургической обработки;
  • повторная ампутация на более высоком уровне.

В систематическом обзоре исходов ампутаций Лисфранка и Шопара проблемы с заживлением встречались достаточно часто, особенно после традиционной операции Шопара. Это подчёркивает важность правильного отбора пациентов и оценки кровоснабжения тканей.

Реабилитация после ампутации по Шопару

Реабилитация начинается ещё до изготовления постоянного протеза.

Она направлена на:

Программа составляется индивидуально врачом физической и реабилитационной медицины и другими специалистами команды.

Первый этап — защита послеоперационной раны

В раннем периоде основной задачей является безопасное заживление.

В зависимости от операции могут использоваться:

  • послеоперационная повязка;
  • ортез;
  • шина;
  • иммобилизация;
  • разгрузка конечности;
  • специальные варианты обуви.

Не следует самостоятельно начинать полную нагрузку только потому, что боль уменьшилась. Разрешённый объём нагрузки определяет хирург.

Контроль отёка

После операции отёк является ожидаемой реакцией тканей.

По мере заживления он должен постепенно уменьшаться.

Методы его контроля подбираются индивидуально и могут включать:

  • правильное положение конечности;
  • компрессию после разрешения врача;
  • движение в разрешённых суставах;
  • физическую активность в рамках программы реабилитации.

Значительное внезапное увеличение отёка требует оценки специалиста.

Сохранение подвижности голеностопного сустава

После ампутации по Шопару голеностопный сустав сохраняется.

Поэтому одна из важных задач — максимально сохранить его функциональную подвижность и не допустить устойчивого подошвенного сгибания.

После разрешения врача программа может включать упражнения на:

  • тыльное сгибание;
  • подошвенное сгибание;
  • контроль положения остаточной стопы;
  • растяжку определённых мышечных групп.

Особое внимание уделяется профилактике укорочения ахиллова сухожилия и формирования эквинусной контрактуры. Самостоятельно выполнять агрессивную растяжку после недавней операции нельзя.

Укрепление мышц

Даже если ампутирована только часть стопы, реабилитация не ограничивается работой с ней.

Необходимо укреплять:

  • мышцы голени;
  • мышцы бедра;
  • ягодичные мышцы;
  • мышцы корпуса;
  • мышцы здоровой конечности.

Сильная мускулатура помогает контролировать положение тела и компенсировать изменения биомеханики.

Тренировка равновесия

После утраты передней части стопы площадь естественной опоры изменяется.

Человеку необходимо заново адаптировать систему равновесия.

Реабилитация может включать:

  • перенос веса;
  • упражнения в положении стоя;
  • контроль центра тяжести;
  • тренировку устойчивости;
  • постепенную нагрузку на протезированную конечность.

Все упражнения подбираются с учётом стадии заживления.

Обучение ходьбе

Ходьба после ампутации по Шопару существенно отличается от обычной.

Основная проблема заключается в отсутствии естественного переднего рычага стопы.

Без соответствующего протезно-ортопедического решения человек может:

  • сокращать длину шага;
  • хромать;
  • избегать нагрузки;
  • раньше переносить вес на противоположную ногу;
  • испытывать сложности при отталкивании.

Правильно подобранный протез помогает частично восстановить длину стопы и создать искусственный рычаг для переката и отталкивания. В одном из опубликованных клинических наблюдений использование протеза стопы после ампутации Шопара позволило улучшить отталкивание и качество походки.

Протезирование после ампутации по Шопару

Протез по Шопару отличается от классического протеза голени.

Поскольку голеностопный сустав, пятка и часть стопы сохранены, задача конструкции заключается не в полной замене нижней части ноги.

Она должна компенсировать отсутствующую переднюю часть стопы и восстановить необходимые элементы её биомеханики.

Основные задачи протеза

Хорошо подобранная конструкция должна помогать:

  • компенсировать утраченную длину стопы;
  • улучшать устойчивость;
  • создавать опору;
  • формировать более естественный перекат;
  • обеспечивать рычаг для отталкивания;
  • распределять нагрузку;
  • защищать остаточную стопу;
  • удерживать культю в функциональном положении;
  • уменьшать риск чрезмерного движения в гильзе;
  • улучшать походку.

При наличии эквинусной деформации протез также должен учитывать изменённое положение остаточной стопы.

Какие протезы используют после ампутации по Шопару

Единственной конструкции для всех пациентов не существует.

Применяются различные решения.

Силиконовый протез стопы

Может охватывать остаточную часть стопы и восполнять отсутствующий передний отдел.

Такая конструкция может обеспечивать:

  • защиту кожи;
  • косметическое восстановление формы стопы;
  • улучшение фиксации;
  • частичное восстановление опоры.

Функциональные характеристики зависят от конкретной конструкции.

Протез с функциональной стопой

Для активных пациентов конструкция может включать более жёсткий или энерговозвращающий элемент, который формирует передний рычаг.

Он помогает обеспечить более эффективный перекат.

Конструкция с карбоновой пластиной

Карбоновые элементы способны выполнять функцию искусственного рычага передней части стопы.

В зависимости от конструкции пластина может проходить под стопой и помогать при отталкивании.

Протезно-ортопедическая конструкция

В некоторых случаях требуется более высокая фиксация с элементами, охватывающими голеностоп или голень.

Такие системы могут использоваться:

  • при выраженной нестабильности;
  • при эквинусной деформации;
  • при сложной форме культи;
  • для дополнительного контроля движения.

В литературе описаны различные варианты — от лёгких силиконовых и пластмассовых протезов частичной стопы до конструкций типа AFO и более высоких систем с функциональным передним рычагом.

Почему одного заполнителя обуви иногда недостаточно

На первый взгляд может показаться, что достаточно просто заполнить пустую переднюю часть обуви мягким материалом.

Но проблема ампутации по Шопару заключается не только в отсутствующем объёме.

Передняя часть нормальной стопы является функциональным рычагом.

Она участвует в:

  • переносе тела вперёд;
  • перекате;
  • стабилизации;
  • отталкивании.

Простой мягкий заполнитель может восстановить форму обуви, но не всегда способен полноценно заменить эти функции.

Поэтому протез подбирают исходя из активности и биомеханики конкретного пациента.

Нужна ли специальная обувь

Во многих случаях — да.

Обувь является частью общей протезной системы.

В зависимости от конструкции могут использоваться:

Правильно подобранная обувь помогает конструкции протеза работать так, как было запланировано протезистом.

Можно ли ходить без протеза после ампутации по Шопару

Некоторые пациенты после полного заживления способны стоять и преодолевать короткие расстояния с опорой на пятку.

Это одно из преимуществ сохранения пяточной области.

Однако способность физически сделать несколько шагов не означает, что регулярная ходьба без протеза оптимальна.

Без передней части стопы отсутствует нормальный рычаг для отталкивания и меняется распределение нагрузки.

Поэтому вопрос о допустимости ходьбы без протеза необходимо обсуждать с врачом и протезистом.

Когда можно начинать протезирование

Универсального срока нет.

Специалисты оценивают:

  • состояние раны;
  • состояние кожи;
  • отёк;
  • болезненность;
  • положение стопы;
  • объём движений;
  • состояние рубца;
  • способность переносить нагрузку;
  • общее состояние пациента.

В опубликованных исследованиях сроки начала нагрузки и изготовления протеза существенно различались в зависимости от типа операции и состояния пациента. Поэтому ориентироваться на чужой срок — например, «через четыре» или «через шесть недель» — неправильно.

Уход за культёй по Шопару

После полного заживления кожи необходимо ежедневно контролировать состояние остаточной стопы.

Особенно внимательно следует осматривать:

  • конец культи;
  • пятку;
  • края рубца;
  • наружную и внутреннюю стороны стопы;
  • костные выступы;
  • зоны контакта с протезом.

Обращать внимание необходимо на:

  • покраснение;
  • натирание;
  • мозоли;
  • волдыри;
  • трещины;
  • ранки;
  • отёк;
  • болезненность;
  • изменение температуры кожи.

Постоянное повреждение одного и того же участка часто говорит о проблеме с распределением нагрузки или посадкой протеза.

Боль после ампутации по Шопару

Причины боли могут быть различными.

Она может быть связана с:

  • послеоперационным заживлением;
  • рубцом;
  • перегрузкой тканей;
  • костным выступом;
  • раздражением нервов;
  • невромой;
  • деформацией остаточной стопы;
  • неправильной посадкой протеза;
  • повреждением кожи.

Также после частичной ампутации возможны фантомные ощущения и фантомная боль в отсутствующей части стопы или пальцах.

При новой, нарастающей или постоянной боли необходимо установить её причину, а не пытаться просто привыкнуть к дискомфорту.

Возможные осложнения после ампутации по Шопару

К возможным проблемам относятся:

  • замедленное заживление;
  • инфекция;
  • повреждение кожи;
  • хронические раны;
  • болезненный рубец;
  • костные выступы;
  • эквинусная контрактура;
  • эквиноварусная деформация;
  • неправильное распределение нагрузки;
  • боль;
  • сложности с подбором протеза;
  • изменение походки.

В отдельных случаях при выраженных осложнениях могут потребоваться дополнительные хирургические вмешательства.

Но наличие ампутации на уровне Шопара само по себе не означает, что человек обязательно столкнётся со всеми этими проблемами.

Многое зависит от состояния тканей, хирургической техники, профилактики деформаций, реабилитации и правильно подобранной протезной системы.

Почему ампутацию по Шопару называют сложным уровнем для протезирования

С одной стороны, у человека сохраняется большая длина конечности и собственная пятка.

С другой — остаточная стопа очень короткая.

Для протезиста возникает несколько задач одновременно:

  • разместить функциональный передний отдел протеза;
  • сохранить приемлемую длину конечностей;
  • обеспечить фиксацию;
  • контролировать движение остаточной стопы;
  • не перегружать чувствительные участки;
  • обеспечить перекат.

Кроме того, пространство для размещения протезных компонентов ограничено.

Поэтому изготовление хорошего протеза после ампутации по Шопару требует индивидуального подхода.

Может ли человек вернуться к активной жизни

Во многих случаях — да.

Результат зависит от:

  • причины ампутации;
  • состояния сосудов;
  • состояния остаточной стопы;
  • наличия деформации;
  • общего физического состояния;
  • качества реабилитации;
  • правильно подобранного протеза;
  • мотивации самого человека.

В медицинской литературе описаны пациенты после ампутации по Шопару, которые после протезирования самостоятельно ходили на значительные расстояния и возвращались к достаточно высокой физической активности.

Частые вопросы об ампутации по Шопару

Ампутация по Шопару — это ампутация стопы или ноги?

Это частичная ампутация стопы.

Голень и голеностопный сустав сохраняются.

Какие кости остаются после операции?

Основными сохранёнными костями стопы являются таранная и пяточная.

Также сохраняется пятка.

Сохраняется ли голеностопный сустав?

Да.

Это одно из важных преимуществ такого уровня ампутации.

Сохраняется ли пятка?

При классической ампутации по Шопару пятка сохраняется.

Именно благодаря этому у человека остаётся естественная опорная область.

Нужен ли протез после ампутации по Шопару?

В большинстве случаев для полноценной повседневной ходьбы протез или специальная протезно-ортопедическая конструкция значительно улучшает функцию.

Некоторые люди способны делать короткие шаги без него, однако это не заменяет нормальную биомеханику стопы.

Почему культя после Шопара может смотреть вниз?

Чаще всего это связано с нарушением мышечного баланса и доминирующей тягой ахиллова сухожилия.

Так развивается эквинусная деформация.

Можно ли исправить эквинус?

Тактика зависит от выраженности и того, является ли деформация гибкой или уже фиксированной.

Могут использоваться:

  • реабилитационные методы;
  • ортезирование;
  • изменение протезной конструкции;
  • хирургическая коррекция.

Решение принимает специалист после осмотра.

Можно ли носить обычную обувь?

Это зависит от протеза.

Некоторые современные конструкции помещаются в подходящую серийную обувь, другим требуется ортопедическая или специально подобранная обувь.

Можно ли заниматься спортом?

Возможность зависит от состояния остаточной конечности, уровня активности и типа протеза.

При хорошем функциональном результате некоторые пациенты возвращаются к высокой физической активности.

Чем протез по Шопару отличается от протеза голени?

При ампутации голени необходимо заменить значительную часть конечности, включая функцию голеностопа и стопы.

При Шопаре сохраняются голень, пятка и голеностопный сустав.

Поэтому протез компенсирует преимущественно отсутствующую переднюю часть стопы и восстанавливает её функциональный рычаг.

Главное об ампутации по Шопару

Ампутация по Шопару — это частичная ампутация стопы через поперечный сустав предплюсны.

После операции сохраняются:

  • пятка;
  • пяточная кость;
  • таранная кость;
  • голеностопный сустав;
  • практически вся длина голени.

Это позволяет сохранить естественную опорную поверхность и в некоторых ситуациях делает возможной короткую опору без протеза.

Однако этот уровень ампутации имеет свои особенности.

После удаления передней части стопы исчезает естественный рычаг отталкивания и меняется мышечный баланс. Одной из основных потенциальных проблем является формирование эквинусной или эквиноварусной деформации.

Поэтому после ампутации большое значение имеют:

  • правильное хирургическое формирование культи;
  • сохранение мышечного баланса;
  • профилактика контрактур;
  • восстановление подвижности;
  • укрепление мышц;
  • контроль состояния кожи;
  • обучение ходьбе;
  • индивидуально подобранный протез стопы.

Современное протезирование позволяет создавать решения, которые не просто заполняют отсутствующую часть стопы, а помогают восстановить опору, перекат и функциональный рычаг при ходьбе.

Поэтому даже ампутация по Шопару, считающаяся технически сложным уровнем для протезирования, при правильном комплексном подходе может позволить человеку вернуться к самостоятельной и активной жизни.

Category : Статьи