Часткова ампутація стопи

Ампутація за Шопаром — особливості, реабілітація та протезування стопи

Що зберігається після операції, чому змінюється біомеханіка та який протез допомагає повернути перекат

Ампутація за Шопаром — це один із варіантів часткової ампутації стопи, за якого видаляється її передній відділ, але зберігаються п’яткова кістка, надп’яткова кістка, п’ята та гомілковостопний суглоб.

Головна перевага такого рівня ампутації — можливість зберегти максимально можливу довжину кінцівки та опорну функцію п’яти. Однак після операції суттєво змінюється біомеханіка стопи: зникає її передній важіль, порушується м’язовий баланс і зростає ризик формування еквінусної або еквіноварусної деформації.

Тому успішне відновлення після ампутації за Шопаром залежить не лише від загоєння рани. Велике значення мають правильна хірургічна тактика, профілактика контрактур, лікувальна фізкультура, робота з куксою та індивідуально підібраний протез стопи.

Що таке ампутація за Шопаром

Ампутація за Шопаром — це вичленування стопи на рівні поперечного суглоба заплесна.

Цей суглоб утворений двома анатомічними з’єднаннями:

  • надп’ятково-човноподібним;
  • п’ятково-кубоподібним.

Під час класичної ампутації за Шопаром видаляється передня частина стопи, включно з плесновими кістками та більш передніми кістками заплесна.

При цьому зберігаються:

  • п’яткова кістка;
  • надп’яткова кістка;
  • п’яткова ділянка;
  • гомілковостопний суглоб;
  • частина природної опорної поверхні кінцівки.

Тобто нога після такої операції залишається значно довшою, ніж після ампутації гомілки.

Ампутація за Шопаром належить до часткових ампутацій стопи.

Де проходить лінія ампутації за Шопаром

Лінія вичленування проходить через так званий суглоб Шопара — поперечний суглоб заплесна.

Якщо уявити стопу умовно розділеною на задній і передній відділи, після операції зберігається задня частина стопи разом із п’ятою.

Видаляються структури, розташовані спереду від надп’яткової та п’яткової кісток.

Це принципово відрізняє ампутацію за Шопаром від вищих рівнів, наприклад ампутації гомілки.

Що залишається після ампутації за Шопаром

Після операції в людини зберігаються:

  • надп’яткова кістка;
  • п’яткова кістка;
  • гомілковостопний суглоб;
  • п’ята та п’яткова жирова подушка;
  • значна частина довжини кінцівки.

Збереження п’яти має велике функціональне значення, оскільки вона є природною опорною зоною.

У низці випадків людина після повного відновлення може стояти або пересуватися на невеликі відстані без повноцінного протеза, хоча якість ходи при цьому зазвичай суттєво відрізняється від нормальної.

Систематичний огляд результатів ампутацій Шопара та Лісфранка показує, що збереження такого рівня може забезпечувати функціональну залишкову кінцівку і в частини пацієнтів дозволяє ходити без протеза на короткі відстані.

Чому намагаються зберегти стопу на рівні Шопара

Якщо стан тканин і кровопостачання дозволяє виконати часткову ампутацію замість вищої, це може мати низку переваг.

Зберігається довжина кінцівки

Чим більше власної кінцівки вдається зберегти, тим більше природних анатомічних структур залишається в людини.

За ампутації за Шопаром зберігається практично вся довжина гомілки.

Зберігається гомілковостопний суглоб

Це одна з принципових відмінностей від ампутації на рівні гомілки.

Хоча функція гомілковостопного суглоба після операції змінюється, сам суглоб залишається.

Зберігається п’ята

За сприятливого стану тканин п’ята продовжує виконувати опорну функцію.

Може зберігатися можливість короткої опори без протеза

Це може бути зручно в побутових ситуаціях, наприклад при пересіданні з ліжка або пересуванні на невелику відстань.

Але можливість безпечно ходити без протеза визначається індивідуально.

У яких випадках виконують ампутацію за Шопаром

Причини часткової ампутації стопи можуть бути різними.

Операція може розглядатися за:

  • тяжкої травми стопи;
  • розмозження передньої частини стопи;
  • незворотного пошкодження тканин;
  • тяжкої інфекції;
  • остеомієліту;
  • некрозу тканин;
  • порушення кровопостачання;
  • ускладнень діабетичної стопи;
  • пухлинних уражень;
  • наслідків мінно-вибухової травми;
  • вогнепальних поранень;
  • обморожень.

Рішення про рівень ампутації хірург ухвалює індивідуально.

Головне завдання — видалити нежиттєздатні тканини й водночас, якщо це безпечно, зберегти максимально функціональний рівень кінцівки.

Чим ампутація за Шопаром відрізняється від ампутації за Лісфранком

Ці операції часто плутають, оскільки обидві належать до часткових ампутацій стопи.

Однак рівень видалення різниться.

Ампутація за Лісфранком

Виконується на рівні заплесно-плеснових суглобів.

Після неї зберігається більше стопи.

Ампутація за Шопаром

Виконується вище — через поперечний суглоб заплесна.

Зберігаються переважно надп’яткова та п’яткова кістки.

Тому після ампутації за Шопаром передній важіль стопи значно коротший, а проблема м’язового дисбалансу зазвичай виражена сильніше.

Головна особливість ампутації за Шопаром — зміна біомеханіки

Щоб зрозуміти особливості реабілітації, необхідно розуміти, що відбувається після видалення передньої частини стопи.

Під час нормальної ходьби стопа виконує кілька завдань:

  • приймає навантаження при контакті з поверхнею;
  • стабілізує тіло;
  • перекочується з п’яти на носок;
  • створює важіль для відштовхування;
  • допомагає переносити тіло вперед.

Після ампутації за Шопаром більша частина переднього важеля стопи зникає.

Людина, як і раніше, може спиратися на п’яту, але повноцінного природного перекату через передню частину стопи вже немає.

Саме тому під час ходьби особливо важливий правильно підібраний протез або протезно-ортопедична конструкція.

Чому після ампутації за Шопаром може виникнути еквінусна деформація

Одна з найвідоміших проблем цього рівня ампутації — еквінусна деформація.

Еквінус означає положення, за якого стопа надмірно спрямована вниз — у підошовне згинання.

Причина пов’язана зі зміною м’язового балансу.

Після видалення передньої частини стопи частина м’язів і сухожиль, які раніше забезпечували її підйом і стабілізацію, втрачає нормальну точку прикріплення або механічну перевагу.

При цьому ахіллове сухожилля продовжує тягнути задній відділ стопи.

У результаті сила підошовного згинання може почати переважати.

З часом це здатне призвести до того, що залишкова частина стопи фіксується в положенні підошовного згинання.

Еквінусна та еквіноварусна деформація належать до найвідоміших функціональних проблем після класичної ампутації за Шопаром.

Що таке еквіноварусна деформація

Іноді стопа не лише опускається вниз, а й повертається всередину.

Таке положення називається еквіноварусним.

Воно може призвести до неправильного розподілу навантаження.

Замість рівномірної опори тиск починає концентруватися на окремих ділянках кукси.

Це підвищує ризик:

  • болю;
  • натертостей;
  • утворення мозолів;
  • пошкодження шкіри;
  • перевантаження краю кукси;
  • проблем із підбором протеза;
  • порушення ходи.

Тому профілактика деформації є одним із найважливіших завдань після операції.

Як хірурги можуть знижувати ризик деформації

Сучасна ампутація за Шопаром не завжди обмежується лише видаленням пошкодженої частини стопи.

Залежно від клінічної ситуації хірург може виконувати додаткові втручання для відновлення м’язового балансу.

Наприклад, можуть розглядатися:

  • подовження ахіллового сухожилля;
  • перенесення сухожиль;
  • стабілізація заднього відділу стопи;
  • інші варіанти балансування м’язових сил.

В опублікованих клінічних спостереженнях використання подовження ахіллового сухожилля та перенесення сухожиль дозволяло зберегти більш нейтральне положення залишкової стопи й уникнути вираженої еквінусної або варусної деформації.

Конкретний варіант хірургічної корекції визначає ортопед-травматолог.

Який вигляд має кукса після ампутації за Шопаром

Кукса за Шопаром значно відрізняється від кукси гомілки.

Фактично це вкорочена залишкова стопа зі збереженою п’ятою та гомілковостопним суглобом.

Після повного загоєння фахівець оцінює:

  • довжину залишкової стопи;
  • положення п’яти;
  • стан шкіри;
  • стан післяопераційного рубця;
  • наявність кісткових виступів;
  • чутливість;
  • обсяг рухів гомілковостопного суглоба;
  • наявність еквінуса;
  • наявність варуса;
  • здатність переносити навантаження;
  • стан м’яких тканин.

Особливе значення має підошовна шкіра, оскільки вона бере участь в опорі.

Загоєння після ампутації за Шопаром

Терміни відновлення не можна визначити однією цифрою для всіх пацієнтів.

Вони залежать від:

  • причини ампутації;
  • характеру травми;
  • стану судин;
  • наявності інфекції;
  • цукрового діабету;
  • стану м’яких тканин;
  • якості кровопостачання;
  • обсягу хірургічного втручання;
  • супутніх захворювань.

За травматичних ампутацій відновлення може відбуватися зовсім інакше, ніж після операції, виконаної через судинну недостатність або діабетичну інфекцію.

Тому навантаження на кінцівку збільшується лише з дозволу лікувальної команди.

Проблеми із загоєнням

Часткові ампутації стопи дозволяють зберегти більшу довжину кінцівки, однак потребують доброго стану решти тканин.

Можливі:

  • уповільнене загоєння рани;
  • розходження країв;
  • некроз;
  • інфекція;
  • необхідність повторної хірургічної обробки;
  • повторна ампутація на вищому рівні.

У систематичному огляді результатів ампутацій Лісфранка та Шопара проблеми із загоєнням траплялися доволі часто, особливо після традиційної операції Шопара. Це підкреслює важливість правильного відбору пацієнтів та оцінки кровопостачання тканин.

Реабілітація після ампутації за Шопаром

Реабілітація починається ще до виготовлення постійного протеза.

Вона спрямована на:

  • загоєння тканин;
  • контроль набряку;
  • профілактику деформацій;
  • збереження рухливості;
  • зміцнення м’язів;
  • відновлення рівноваги;
  • підготовку до ходьби;
  • підготовку залишкової стопи до протезування.

Програма складається індивідуально лікарем фізичної та реабілітаційної медицини й іншими фахівцями команди.

Перший етап — захист післяопераційної рани

У ранньому періоді основним завданням є безпечне загоєння.

Залежно від операції можуть використовуватися:

  • післяопераційна пов’язка;
  • ортез;
  • шина;
  • іммобілізація;
  • розвантаження кінцівки;
  • спеціальні варіанти взуття.

Не слід самостійно починати повне навантаження лише тому, що біль зменшився. Дозволений обсяг навантаження визначає хірург.

Контроль набряку

Після операції набряк є очікуваною реакцією тканин.

У міру загоєння він має поступово зменшуватися.

Методи його контролю підбираються індивідуально й можуть включати:

  • правильне положення кінцівки;
  • компресію після дозволу лікаря;
  • рух у дозволених суглобах;
  • фізичну активність у межах програми реабілітації.

Значне раптове збільшення набряку потребує оцінки фахівця.

Збереження рухливості гомілковостопного суглоба

Після ампутації за Шопаром гомілковостопний суглоб зберігається.

Тому одне з важливих завдань — максимально зберегти його функціональну рухливість і не допустити стійкого підошовного згинання.

Після дозволу лікаря програма може включати вправи на:

  • тильне згинання;
  • підошовне згинання;
  • контроль положення залишкової стопи;
  • розтяжку певних м’язових груп.

Особлива увага приділяється профілактиці вкорочення ахіллового сухожилля та формування еквінусної контрактури. Самостійно виконувати агресивну розтяжку після нещодавньої операції не можна.

Зміцнення м’язів

Навіть якщо ампутована лише частина стопи, реабілітація не обмежується роботою з нею.

Необхідно зміцнювати:

  • м’язи гомілки;
  • м’язи стегна;
  • сідничні м’язи;
  • м’язи корпусу;
  • м’язи здорової кінцівки.

Сильна мускулатура допомагає контролювати положення тіла та компенсувати зміни біомеханіки.

Тренування рівноваги

Після втрати передньої частини стопи площа природної опори змінюється.

Людині необхідно заново адаптувати систему рівноваги.

Реабілітація може включати:

  • перенесення ваги;
  • вправи в положенні стоячи;
  • контроль центру тяжіння;
  • тренування стійкості;
  • поступове навантаження на протезовану кінцівку.

Усі вправи підбираються з урахуванням стадії загоєння.

Навчання ходьби

Ходьба після ампутації за Шопаром суттєво відрізняється від звичайної.

Основна проблема полягає у відсутності природного переднього важеля стопи.

Без відповідного протезно-ортопедичного рішення людина може:

  • скорочувати довжину кроку;
  • кульгати;
  • уникати навантаження;
  • раніше переносити вагу на протилежну ногу;
  • відчувати складнощі під час відштовхування.

Правильно підібраний протез допомагає частково відновити довжину стопи та створити штучний важіль для перекату й відштовхування. В одному з опублікованих клінічних спостережень використання протеза стопи після ампутації Шопара дозволило покращити відштовхування та якість ходи.

Протезування після ампутації за Шопаром

Протез за Шопаром відрізняється від класичного протеза гомілки.

Оскільки гомілковостопний суглоб, п’ята та частина стопи збережені, завдання конструкції полягає не в повній заміні нижньої частини ноги.

Вона має компенсувати відсутню передню частину стопи та відновити необхідні елементи її біомеханіки.

Основні завдання протеза

Добре підібрана конструкція має допомагати:

  • компенсувати втрачену довжину стопи;
  • покращувати стійкість;
  • створювати опору;
  • формувати природніший перекат;
  • забезпечувати важіль для відштовхування;
  • розподіляти навантаження;
  • захищати залишкову стопу;
  • утримувати куксу у функціональному положенні;
  • зменшувати ризик надмірного руху в гільзі;
  • покращувати ходу.

За наявності еквінусної деформації протез також має враховувати змінене положення залишкової стопи.

Які протези використовують після ампутації за Шопаром

Єдиної конструкції для всіх пацієнтів не існує.

Застосовуються різні рішення.

Силіконовий протез стопи

Може охоплювати залишкову частину стопи й заповнювати відсутній передній відділ.

Така конструкція може забезпечувати:

  • захист шкіри;
  • косметичне відновлення форми стопи;
  • покращення фіксації;
  • часткове відновлення опори.

Функціональні характеристики залежать від конкретної конструкції.

Протез із функціональною стопою

Для активних пацієнтів конструкція може включати жорсткіший або енергоповертальний елемент, який формує передній важіль.

Він допомагає забезпечити ефективніший перекат.

Конструкція з карбоновою пластиною

Карбонові елементи здатні виконувати функцію штучного важеля передньої частини стопи.

Залежно від конструкції пластина може проходити під стопою й допомагати під час відштовхування.

Протезно-ортопедична конструкція

У деяких випадках потрібна вища фіксація з елементами, що охоплюють гомілковостоп або гомілку.

Такі системи можуть використовуватися:

  • за вираженої нестабільності;
  • за еквінусної деформації;
  • за складної форми кукси;
  • для додаткового контролю руху.

У літературі описані різні варіанти — від легких силіконових і пластмасових протезів часткової стопи до конструкцій типу AFO та вищих систем із функціональним переднім важелем.

Чому одного заповнювача взуття іноді недостатньо

На перший погляд може здатися, що достатньо просто заповнити порожню передню частину взуття м’яким матеріалом.

Але проблема ампутації за Шопаром полягає не лише у відсутньому об’ємі.

Передня частина нормальної стопи є функціональним важелем.

Вона бере участь у:

  • перенесенні тіла вперед;
  • перекаті;
  • стабілізації;
  • відштовхуванні.

Простий м’який заповнювач може відновити форму взуття, але не завжди здатний повноцінно замінити ці функції.

Тому протез підбирають виходячи з активності та біомеханіки конкретного пацієнта.

Чи потрібне спеціальне взуття

У багатьох випадках — так.

Взуття є частиною загальної протезної системи.

Залежно від конструкції можуть використовуватися:

  • взуття з достатнім внутрішнім об’ємом;
  • жорстка підошва;
  • рокерна підошва;
  • взуття певної висоти;
  • індивідуальне ортопедичне взуття.

Правильно підібране взуття допомагає конструкції протеза працювати так, як було заплановано протезистом.

Чи можна ходити без протеза після ампутації за Шопаром

Деякі пацієнти після повного загоєння здатні стояти та долати короткі відстані з опорою на п’яту.

Це одна з переваг збереження п’яткової ділянки.

Однак здатність фізично зробити кілька кроків не означає, що регулярна ходьба без протеза оптимальна.

Без передньої частини стопи відсутній нормальний важіль для відштовхування й змінюється розподіл навантаження.

Тому питання про допустимість ходьби без протеза необхідно обговорювати з лікарем і протезистом.

Коли можна починати протезування

Універсального терміну немає.

Фахівці оцінюють:

  • стан рани;
  • стан шкіри;
  • набряк;
  • болючість;
  • положення стопи;
  • обсяг рухів;
  • стан рубця;
  • здатність переносити навантаження;
  • загальний стан пацієнта.

В опублікованих дослідженнях терміни початку навантаження та виготовлення протеза суттєво різнилися залежно від типу операції та стану пацієнта. Тому орієнтуватися на чужий термін — наприклад, «через чотири» або «через шість тижнів» — неправильно.

Догляд за куксою за Шопаром

Після повного загоєння шкіри необхідно щодня контролювати стан залишкової стопи.

Особливо уважно слід оглядати:

  • кінець кукси;
  • п’яту;
  • краї рубця;
  • зовнішній і внутрішній боки стопи;
  • кісткові виступи;
  • зони контакту з протезом.

Звертати увагу необхідно на:

  • почервоніння;
  • натирання;
  • мозолі;
  • пухирі;
  • тріщини;
  • ранки;
  • набряк;
  • болючість;
  • зміну температури шкіри.

Постійне пошкодження однієї й тієї самої ділянки часто свідчить про проблему з розподілом навантаження або посадкою протеза.

Біль після ампутації за Шопаром

Причини болю можуть бути різними.

Він може бути пов’язаний із:

  • післяопераційним загоєнням;
  • рубцем;
  • перевантаженням тканин;
  • кістковим виступом;
  • подразненням нервів;
  • невромою;
  • деформацією залишкової стопи;
  • неправильною посадкою протеза;
  • пошкодженням шкіри.

Також після часткової ампутації можливі фантомні відчуття та фантомний біль у відсутній частині стопи або пальцях.

За нового, наростаючого або постійного болю необхідно встановити його причину, а не намагатися просто звикнути до дискомфорту.

Можливі ускладнення після ампутації за Шопаром

До можливих проблем належать:

  • уповільнене загоєння;
  • інфекція;
  • пошкодження шкіри;
  • хронічні рани;
  • болючий рубець;
  • кісткові виступи;
  • еквінусна контрактура;
  • еквіноварусна деформація;
  • неправильний розподіл навантаження;
  • біль;
  • складнощі з підбором протеза;
  • зміна ходи.

В окремих випадках за виражених ускладнень можуть знадобитися додаткові хірургічні втручання.

Але наявність ампутації на рівні Шопара сама по собі не означає, що людина обов’язково зіткнеться з усіма цими проблемами.

Багато що залежить від стану тканин, хірургічної техніки, профілактики деформацій, реабілітації та правильно підібраної протезної системи.

Чому ампутацію за Шопаром називають складним рівнем для протезування

З одного боку, у людини зберігається велика довжина кінцівки та власна п’ята.

З іншого — залишкова стопа дуже коротка.

Для протезиста виникає кілька завдань одночасно:

  • розмістити функціональний передній відділ протеза;
  • зберегти прийнятну довжину кінцівок;
  • забезпечити фіксацію;
  • контролювати рух залишкової стопи;
  • не перевантажувати чутливі ділянки;
  • забезпечити перекат.

Крім того, простір для розміщення протезних компонентів обмежений.

Тому виготовлення хорошого протеза після ампутації за Шопаром потребує індивідуального підходу.

Чи може людина повернутися до активного життя

У багатьох випадках — так.

Результат залежить від:

  • причини ампутації;
  • стану судин;
  • стану залишкової стопи;
  • наявності деформації;
  • загального фізичного стану;
  • якості реабілітації;
  • правильно підібраного протеза;
  • мотивації самої людини.

У медичній літературі описані пацієнти після ампутації за Шопаром, які після протезування самостійно ходили на значні відстані й поверталися до досить високої фізичної активності.

Часті запитання про ампутацію за Шопаром

Ампутація за Шопаром — це ампутація стопи чи ноги?

Це часткова ампутація стопи.

Гомілка та гомілковостопний суглоб зберігаються.

Які кістки залишаються після операції?

Основними збереженими кістками стопи є надп’яткова та п’яткова.

Також зберігається п’ята.

Чи зберігається гомілковостопний суглоб?

Так.

Це одна з важливих переваг такого рівня ампутації.

Чи зберігається п’ята?

За класичної ампутації за Шопаром п’ята зберігається.

Саме завдяки цьому в людини залишається природна опорна ділянка.

Чи потрібен протез після ампутації за Шопаром?

У більшості випадків для повноцінної повсякденної ходьби протез або спеціальна протезно-ортопедична конструкція значно покращує функцію.

Деякі люди здатні робити короткі кроки без нього, однак це не замінює нормальну біомеханіку стопи.

Чому кукса після Шопара може дивитися вниз?

Найчастіше це пов’язано з порушенням м’язового балансу та домінуючою тягою ахіллового сухожилля.

Так розвивається еквінусна деформація.

Чи можна виправити еквінус?

Тактика залежить від вираженості й від того, чи є деформація гнучкою, чи вже фіксованою.

Можуть використовуватися:

  • реабілітаційні методи;
  • ортезування;
  • зміна протезної конструкції;
  • хірургічна корекція.

Рішення ухвалює фахівець після огляду.

Чи можна носити звичайне взуття?

Це залежить від протеза.

Деякі сучасні конструкції вміщуються у придатне серійне взуття, іншим потрібне ортопедичне або спеціально підібране взуття.

Чи можна займатися спортом?

Можливість залежить від стану залишкової кінцівки, рівня активності та типу протеза.

За доброго функціонального результату деякі пацієнти повертаються до високої фізичної активності.

Чим протез за Шопаром відрізняється від протеза гомілки?

За ампутації гомілки необхідно замінити значну частину кінцівки, включно з функцією гомілковостопа та стопи.

За Шопаром зберігаються гомілка, п’ята та гомілковостопний суглоб.

Тому протез компенсує переважно відсутню передню частину стопи й відновлює її функціональний важіль.

Головне про ампутацію за Шопаром

Ампутація за Шопаром — це часткова ампутація стопи через поперечний суглоб заплесна.

Після операції зберігаються:

  • п’ята;
  • п’яткова кістка;
  • надп’яткова кістка;
  • гомілковостопний суглоб;
  • практично вся довжина гомілки.

Це дозволяє зберегти природну опорну поверхню і в деяких ситуаціях робить можливою коротку опору без протеза.

Однак цей рівень ампутації має свої особливості.

Після видалення передньої частини стопи зникає природний важіль відштовхування й змінюється м’язовий баланс. Однією з основних потенційних проблем є формування еквінусної або еквіноварусної деформації.

Тому після ампутації велике значення мають:

  • правильне хірургічне формування кукси;
  • збереження м’язового балансу;
  • профілактика контрактур;
  • відновлення рухливості;
  • зміцнення м’язів;
  • контроль стану шкіри;
  • навчання ходьби;
  • індивідуально підібраний протез стопи.

Сучасне протезування дозволяє створювати рішення, які не просто заповнюють відсутню частину стопи, а допомагають відновити опору, перекат і функціональний важіль під час ходьби.

Тому навіть ампутація за Шопаром, яка вважається технічно складним рівнем для протезування, за правильного комплексного підходу може дозволити людині повернутися до самостійного й активного життя.

Category : Статьи